沈凌医生的科普号

元旦这一天，病房里来了一个以“咳嗽、气急一周”为主诉的患者，入院诊断“肺炎”，给予抗菌素治疗。第二天我来查房，我习惯是看完大病史后，自己再询问患者的病史，因为自己询问病史会抓住一些细节，再结合化验结果

2019年上班的第一天，我收到了来自宁波市第一医院急诊科主任宗建平主任送的一本书《急诊医生值班日志》，拿到书后我就迫不急待的读了起来，故事都很精彩，文字也很朴实，但其中一个个故事又让人回味无穷，引人思

今年对于我而言，最大的一件事情即将到来，那就是我独著的一本书《医生为什么会误诊》终于出版了！当我手捧着这本处女作，就如同当年怀抱着刚出生的儿子，小心翼翼又感想万千。感谢这个时代，是它赋予我这样的小人物

肿瘤患者的临床症状和体征通常可分为2类，第一类是由肿瘤直接引起，包括原发肿瘤或者远处转移病灶在局部生长浸润占位，损坏了周围正常组织及其功能而产生的症状和体征。第二类不是由肿瘤直接引起，而是肿瘤对机体的一种间接效应或者称为远地效应，这种间接效应称之为肿瘤伴发综合征。这种伴发综合征由肿瘤间接产生，但总和肿瘤相伴发生，两者之间可能存在因果关系，它有两种表现形式：一是全身性如肿瘤热、恶病质和免疫抑制；二是局部症状和体征发生于远离肿瘤的解剖部位。肿瘤伴发综合征的发生率不低，北京协和医院就曾经统计了有病理确诊的1048例肺癌患者中，发现有肿瘤伴发综合征的比例高达9.9%，其中小细胞癌出现的比例最高。但诊断有时较为困难，这是因为这类综合征虽然常与肿瘤的症状和体征同时发生，但有一些却出现于肿瘤之前，甚至于可先于数月或者数年，极少数可在治疗后或者肿瘤复发时才显现。肿瘤伴发综合征的发展与肿瘤的进程平行，在肿瘤经过手术切除、放疗和化疗后退缩或者消灭时，伴发综合征也会随之好转或者消失，在肿瘤复发转移时再现。但部分伴发综合征不与肿瘤平行，特别是神经系统的伴发综合征，即使肿瘤被控制仍以固有的病程进展。识别肿瘤伴发综合征有很重要的临床意义：第一是有助于肿瘤的早期发现，许多患肿瘤伴发综合征的患者往往最先就诊于非肿瘤科的医生，且久治不愈。若能使这些医生认识并警惕伴发综合征背后可能隐藏的肿瘤，则能早期发现它们。第二能帮助制订正确的肿瘤治疗方案，肿瘤伴发综合征有时表现类似于肿瘤的远处转移，例如肺鳞癌的肥大骨关节病容易被当作骨转移，于是将患者归入晚期而放弃积极治疗。第三是监测肿瘤的复发，因为伴发综合征的病情与肿瘤的发展呈平行关系，因此可以作为治疗后复发和转移的间接征象。不过肿瘤伴发综合征的诊断并不容易，在临床上首先必须确定该综合征与肿瘤无直接关系，这需要采用排除法来确定。必须要排除症状和体征是由原发和转移性肿瘤在局部生长所引起的、肿瘤伴发的感染或者因阻塞自然通道继发感染、肿瘤造成的进食困难和消化吸收障碍所产生水和电解质紊乱以及在对肿瘤治疗过程中所产生的毒性和不良反应。在排除以上原因后还要观察到以下3个特点才能确立肿瘤伴发综合征的诊断：（1）该综合征的发展与肿瘤病情进展呈平行；（2）在这类综合征患者中，有比自然人群更高的肿瘤发生率；（3）除外引起该综合征的非肿瘤疾病。下面笔者将通过几个病例来让大家认识一下肿瘤伴发综合征。病例一病史摘要男性患者，46岁，吸烟30余年，1包/日。5个月前无明显诱因出现右侧肩关节疼痛及右肩胛骨疼痛，呈缓慢加重，之后又有左侧肩关节痛及双侧髋关节痛；其间逐渐出现四肢无力伴感的觉异常，以右上肢明显，2个月前右手无法持物；1个月前出现双下肢麻木，左小腿疼痛感，伴双侧乳房胀痛，至当地医院就诊，行颈椎片示“颈椎骨质增生”。1周前出现鼻衄，至某医院胸片及胸腰椎片检查示“双肺多发结节及团块影，T8，T12及L1椎体呈楔形改变”，发病以来患者体重减轻5斤。 检查身体时发现患进双侧乳房异常对称发育，但触诊未发现包块，胸壁无压痛(图1)；双肺叩清音，双肺呼吸音减低，以左侧明显，右前胸壁可及细湿罗音。心脏听诊无异常。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，无包块及压痛。外生殖器检查未发现异常。双侧大腿的肌肉萎缩，以左侧明显；四肢肌肉萎缩，右上肢肌力IV级，左下肢肌力V-级，右下肢肌力V级；四肢浅感觉略迟钝，病理征阴性。辅助检查：血常规及C反应蛋白正常，生化正常，血沉68mm/h；肿瘤指标中甲胎蛋白（AFP)、前列腺特异性抗原(PSA)、癌胚抗原（CEA）、CA19-9等均正常；性激素检查示：雌激素2826pg/ml(参考值15-60pg/ml)，睾酮15.9ng/ml(参考值2.7-9.65ng/ml)，孕激素8.4ng/ml(正常0.2-0.9ng/ml)，促绒毛膜性腺激素(-hCG)58603mIU/ml（参考值0.0-5.0mIU/ml）。胸片双肺弥漫性多发团块影，边缘尚清，可见弥散小结节影。头颅CT示未见异常；腹部B超示肝胆胰脾、双侧肾上腺、后腹膜均正常，前列腺增生及有钙化斑，睾丸正常；甲状腺B超未见异常。骨骼ECT示右前第6、7肋骨有核素浓聚。CT引导下肺部肿块穿刺术，穿刺组织病理结果示低分化鳞癌。病例解析想要了解人类乳房发育首先要对人类的促性腺激素有所了解，促性腺激素包括三大类：卵泡刺激素（FSH）、黄体素(LH)和促绒毛膜性腺激素（hCG），其中的FSH和LH是由垂体产生，分泌入血；hCG由胎盘产生，通常情况下仅存在于妊娠妇女中。hCG在妊娠时的作用在于促进黄体生成，刺激黄体细胞合成孕酮增加。当男性体内HCG异常增多时，由于HCG能增强细胞的芳香化酶活性，使睾丸产生的雌激素增加，雌激素产生增加后会反馈抑制黄体生成素的分泌，导致雄激素继发性减少；同时雌激素分泌增多对睾酮生物合成的酶也有影响，可进一步使睾酮合成减少，从而进一步导致雌激素/雄激素比例失调，从而出现男性乳房发育。在本例中多种性激素增高，可能是过量的HCG增高所致的继发性改变。那么肺癌患者为什么会出现HCG的增多呢？原因尚不明确，通常认为肿瘤细胞起源于多潜能干细胞，这类干细胞有可能分化成任何一类体内细胞，包括内分泌细胞，而能分泌HCG的肿瘤细胞大多较为原始且分化很差，具有高度恶性的特征。伴发促性腺激素增多综合征的肿瘤有两类，第一类是来自内分泌腺和生殖腺的肿瘤，包括垂体瘤、睾丸和卵巢的生殖细胞、原发于性腺以外的生殖细胞瘤、滋养层细胞肿瘤（绒毛膜上皮癌）。第二类则来自非内分泌腺和生殖腺的恶性肿瘤，如肺癌、消化道肿瘤、肉瘤、脑膜瘤等。有人发现在165例肺癌标本中除类癌外各种类型的肺癌均有HCG的表达，其中鳞癌的表达阳性率达35.4%；同时其表达阳性率还与肺癌分化程度及生物学行为有关，即低分化癌和未分化癌的阳性率高于高分化癌，表达HCG的肺癌也更具有浸润和转移的趋向。既然肺癌细胞分泌HCG的比率不低，为什么临床上并未发现很多男性患者有乳房发育呢？这是因为要出现这样的症状，只有浓度高到一定程度才会产生临床症状，在成年男性肺癌患者中可以表现为男性乳房肿痛，生育期女性肺癌患者则出现月经量减少或者假妊娠现象；极少部分患者由于过量的HCG刺激甲状腺而出现甲状腺功能亢进的临床表现。异位肿瘤分泌的HCG在恶性肿瘤的形成和发展中有什么作用呢？现在研究表明HCG不仅能参与肿瘤的自我生长调控，促进和调控肿瘤细胞的增殖、分化和生长，抑制肿瘤细胞凋亡；还有助于肿瘤转移，并参与肿瘤的免疫逃逸（癌细胞表面的膜结合型HCG，使得肿瘤细胞呈强阴电荷，从而抑制NK、T细胞、巨噬细胞等免疫细胞的活化、导致免疫细胞的活性降低甚至无能，造成肿瘤的免疫耐受）。那么临床上测定HCG有没有意义呢？目前HCG作为肿瘤标志物尚没有普及，毕竟其敏感性较低，但临床上测定HCG的价值在于：①判断肿瘤治疗效果：HCG在血清中浓度的变化可以随着肿瘤的切除而下降，HCG可以反应肿瘤的负荷，例如曾有报道一位51岁的男性患者出现男性乳房发育合并肺部肿块，其血清HCG和雌激素水平均增高，当切除肺部肿块后HCG水平迅速下降并在3个月后完全恢复正常。②作为监测肿瘤是否复发的指标：报道一例大细胞肺癌患者在手术切除病灶后联合化疗，血HCG浓度曾一度下降，但2个月后再度上升发现出现了病灶扩大。③作为判断肿瘤是否对于化疗有效的标志物：人们发现血清HCG正常的肺癌患者化疗的总有效率要高于血清HCG增高的肺癌患者。病例二病例简介患者，男，78岁,因“咳嗽咳痰10余天”入院。患者10余天前出现咳嗽咳痰，咳少中量黄粘痰，至当地市中医院就诊，查血常规示“白细胞26.1×109/L，中性粒细胞23.7×109/L”，生化“白蛋白30.7g/L，C反应蛋白38.4mg/L”，胸部CT示“左肺下叶大片病灶，内部密度不均，左侧少到中量胸腔积液”；诊断“左肺脓肿、左侧胸腔积液”住院予抗感染治疗，患者仍持续发热，体温38.0～38.5℃，咳痰未明显好转。入院体检：体温37.5℃，血压105/65mmHg；神清，精神尚可；浅表未及明显肿大淋巴结；气管居中；胸壁无畸形，左下肺呼吸音偏低，可闻及少许湿啰音；心率115次/分，律齐，未及病理性杂音；腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性；双下肢无水肿，四肢无明显杵状指(趾)，双侧膝关节无红肿压痛。 实验室检查：生化：白蛋白23.7g/L,钠151mmol/L,钾2.91mmol/L，心肌酶、肌钙蛋白和降钙素原等未见明显异常；肺癌抗原中非特异性酯酶28.1μg/L（0~16.6）,细胞角蛋白19片段 15.5μg/L（0~3.5）；鳞癌相关抗原0.6μg/L（0~1.5）；癌胚抗原（CEA）5.44μg/L。骨髓穿刺示：粒系增生活跃，以中幼及其以下阶段为主，首先考虑感染骨髓象；外铁++。入院后多次查血常规，白细胞进行性增高，中性粒细胞比例保持在90%以上，C反应蛋白波动在42~110mg/L。胸部CT示：左中下肺大片高密度影，内部密度不均，纵隔多发淋巴结肿大，增强后轻中度强化。纤支镜检查示左下叶支气管外压性狭窄，管腔黏膜正常。经CT引导下肺穿刺取出肺组织病理显示肉瘤样癌。由于患者高龄，且体质较差，放弃放疗和化疗，后患者于诊断明确2周后死亡。病例解析本患者病程短，白细胞在短时间内进行性增高，但炎症表现却不明显，仅表现持续性低~中热，肺部肿块进行性增大，最终明确为肉瘤样癌。白细胞增多症人最常见的就是感染，感染时机体白细胞（以中性粒细胞为主）自骨髓加速释放入血、细胞在循环中从边缘池转移到循环池、细胞从血液进入组织减少，不过这些情况都是暂时性的程度多为轻度。持续的中度至显著中性粒细胞增多，其原因是骨髓受刺激造血导致生成增多，原因可能有持续应用激素或者外源性的集落刺激因子，不过本患者没有这些药物的长期使用。因此可以推断本患者罹患的是肺癌的一种血液系统的伴发综合征—类白细胞反应。有多个研究证实在肺癌细胞特别是恶性程度较高的肉瘤样癌中，会分泌大量的多种集落刺激因子，如G-CSF、GM-CSF（粒细胞-单核细胞-集落刺激因子），这些CSF通过刺激骨髓造血，产生大量中性粒细胞进入血液后出现类白血病样反应。肺癌患者中白细胞增高的现象非常普遍，2001年有一组观察了7年的227肺癌患者中有14.5%具有肿瘤相关的白细胞增多症；另一项报道在白细胞增多的肺癌患者中有47%检测出G-CSF或者GM-CSF增高。GM-CSF对于肺癌分期的关系并不是成平行关系，研究发现III期肺癌中表达最高，但IV期肺癌GM-CSF浓度却较III期肺癌低。但合并白细胞增多症的肺癌预后较差，有研究表明肺癌术前白细胞增高患者其五年生存率只有28%，而白细胞数正常患者为69%。另一项研究显示合并类白反应的肺癌患者中位生存期仅4.6个月,而没有类白反应的患者为20.8个月。肿瘤细胞分泌GM-CSF会不会促进肺癌的生长，这个话题仍有争议。有观点认为肿瘤细胞上会表达G-CSF受体，而受到G-CSF刺激后促进了肿瘤细胞的生长。但另一方面受到G-CSF刺激后，体内白细胞增多并迁移到肿瘤组织后产生的抗体依赖的细胞毒效应可能也会产生抗肿瘤效应如何治疗肺癌伴发的白细胞增多症呢？当然还是要依赖于原发病的治疗，例如有人报道一例白细胞伴嗜酸细胞增多患者，CT上显示肺部肿物，将其手术切除后白细胞数迅速恢复正常。病例三病例简介患者，女性，48岁,因“恶心、呕吐、反酸3月”入院。患者于3个月前出现恶心、呕吐、反酸、胸骨后烧灼感伴乏力，近2个月程度加重；病程中无腹痛、腹泻，无发热、盗汗咳嗽,无胸闷及呼吸困难。就诊于当地医院,查血钠持续在99~113 mmol/L，胃镜检查显示“慢性浅表性胃炎”，病理报告:浅层黏膜轻度慢性炎症。给予补钠、补钾及抑酸等对症治疗，患者病情无明显好转。入院后查体：血压114/70mmHg，脉搏90次/分，神志淡漠，精神较差，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及罗音。心率90次/分，心律齐，无杂音。腹部平软，无压痛反跳痛及包块，双下肢无水肿。辅助检查中血尿常规、血沉、肝肾功能、心肌酶和血糖均正常，血电解质中钾4.26 mmol/L（正常3.5~5.5）, 钠105 mmol/L（正常135~155）, 氯86.0 mmol/L（正常96~105）；血浆渗透压264 mmol/L（参考范围280~320）,尿渗透压701 mmol/L。甲状腺功能中游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)2.88 pg/ml（正常3.5~6.5）, FT4 1.27 ng/dl(正常11.5~22.7), 促甲状腺素(TSH) 1.75μIU/ml(正常0.35~5.5)。血ACTH72.6 pg/ml(正常10~90), 皮质醇:8Am 16.2μg/dl（正常43~224）, 4Pm 9.0 g/dl（正常30.9~166）；24h尿K+ 55.0 mmol, 24h尿Na+ 353.3 mmol(24h尿量2400 ml)。胸部CT示左下肺门旁占位伴纵隔多发淋巴结肿大，行纤支镜检查获取淋巴结病理组织活检后示小细胞癌。入院后予以限制进水量，同时补充高渗钠（3%氯化钠溶液）以每小时1ml/kg速度补充，血钠逐渐上升到120mmol/L后维持这一浓度数天，症状有所好转。入院后第七天停用高渗盐水，改用氟氢可的松0.1mg 2次/天，同时给予患者化疗，血钠又逐渐上升，入院后25后血钠接近恢复正常。病例解析：肺癌特别是小细胞肺癌中低钠血症非常普遍，发生率高达14.2%(非小细胞肺癌只有2.7%)，其产生原因较为复杂，包括进食少钠盐补充不足，药物肾毒性导致的钠损耗、输入过多低张液体（如葡萄糖水过多）都可能引起低钠血症，更重要的中小细胞肺癌会分泌过多的心房利钠肽引起低钠血症，这些情况要与抗利尿激素分泌不当综合征（英文简称SIADH）相鉴别。在肺癌的低钠血症患者中有15%是由SIADH引起的，即肺癌分泌出抗利尿激素（ADH）所致，ADH会在远端肾小管重吸收水增多，从而导致体内水份过多形成低钠血症。症状与低钠血症形成的速度和程度有关，例如轻度的低钠血症（血钠低于130mmol/L）通常造成轻微的症状如乏力、纳差和轻度的恶心感；当血钠降至120~125mmol/L，程度虽有所加重但仍无特异性；一旦血钠低于115mmol/L，症状会出现抽搐、颤抖、昏迷，容易出现永久的脑损伤，如果没有及时治疗，大约有50%的患者死亡。SIADH既可以作为肺癌患者的首发表现，也可以在治疗的过程中出现。有报道在化疗前血钠正常的患者在化疗后出现严重的低钠血症，这可能与大量癌细胞被破坏后释放出大量ADH有关。是否发生SIADH与肺癌的分期无关，但SIADH与预后有关，对一项61例接受过2次及以上化疗的SCLC患者研究发现，以138mmol/L为界，血钠低于此水平的患者相对于血钠高于此水平的患者而言预后要差。临床上诊断本病金标准是血浆ADH增高，但本项检查并未普及，因此可以根据临床表现结合实验室检查结果来综合判定：（1）低血浆渗透压(＜275mOsm/kg)，（2）尿渗透压大于血浆渗透压(通常＞500mOsm/kg) ，（3）在没有使用利尿剂倩况下，钠待续在尿中排出（》200mmol/24h或者》30mmol/L) ，（4）没有低血容量、肾功能正常、临床上无失水或水肿表现，（5）肾上腺和甲状腺功能正常，（6）没有使用利尿剂。本综合征的治疗最主要是治疗原发病，原发病好转后本病会自然消失，例如本例患者在化疗后血钠恢复。当然在严重低钠血症的情况下需要纠正低钠血症, 通常分为“紧急纠正低钠血症”和“慢性低钠血症的纠正”两阶段。当血钠<120 mmol/L并伴有中枢神经系统症状者就应立即纠正低钠血症，可在6小时内输入3%~5%氯化钠溶液，使血钠提高10 mmol/L,以减轻症状；速度通常为3%氯化钠溶液以1ml/kg/小时的速度。一旦危及生命的并发症得到改善，其他症状已减轻，血钠恢复到125~130mmol/L时，就可以暂停快速补钠了，这样做主要是为了避免补钠速度过快导致的脱髓鞘病变。需要注意的是当输入高渗盐水时会引起血容量的增加，有诱发心功能不全的风险，这时候可以予以襻利尿剂如呋塞米，以增加自由水的排泄，达到减少容量升高血钠的目的。对于无症状、非容量消耗的低钠血症患者,主要治疗是限制水摄入量，通常是每天控制1L的水摄入。特别强调的是在治疗过程中要密切监测电解质情况，避免过度补钠。病例四病例简介患者，女性，65岁,因“发热5天”入院。5天以来以低热为主，无其他不适。入院后查体：生命体征平稳，神志清楚，颈部淋巴结肿大。双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及罗音。心脏腹部体征阴性。辅助检查中血尿常规、生化、肿瘤标志物均正常，血沉31mm/h。胸部CT示纵隔多发淋巴结肿大，行纤支镜检查获取淋巴结病理组织活检后示低分化神经内分泌癌。入院后予以抗菌素治疗后十天仍持续低热，在明确诊断后停用抗生素，改用EP方案化疗，化疗后第二天体温即恢复正常，此后未再发热。病例解析肿瘤患者伴发热的现象非常普遍，其中相当一部分归因于伴发的感染。然而有许多患者在经过全面检查后找不到感染的因素，通过明确肿瘤后，通过针对肿瘤的治疗（本例进行化疗）后热退这种发热与肿瘤伴发称为肿瘤热。肿瘤热可发生于几乎所有肿瘤，最常见于淋巴瘤、白血病等恶性血液肿瘤，在实体瘤中可见于肺癌、肾上腺肿瘤、原发性肝癌以及有广泛转移的晚期肿瘤。通常肿瘤热表现为弛张热或者持续发热，大多数患者体温在38度左右。肿瘤热的发病机制未完全明了，可能的原因有几个机制：（1）恶性肿瘤迅速生长，组织缺氧坏死；（2）肿瘤本身产生内源性致热源；（3）肿瘤坏死组织诱导正常白细胞产生内源性致热原。肿瘤热的诊断必须排除感染性疾病，对症治疗常用吲哚美辛，但主要是要采用针对肿瘤的治疗才能真正控制肿瘤热。病例五病例简介患者，男性，71岁，因“胸闷、出汗2月”入院。2个月前出现胸闷、出汗，以夜间及清晨为重，伴有活动后气急；无咳嗽、痰，无咯血、胸痛，无低热。再次就诊本院。患者否认既往有“糖尿病”以及服用降糖药物史。查体：体温36.2℃，脉搏108次/分，呼吸18次/分，血压119/70mmHg，神志清，体形偏瘦，营养发育中等，皮肤粘膜无黄染出血点，胸廓无畸形，左肺呼吸动度减弱，触觉语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音低，右肺无殊，双肺未闻及干湿啰音。心率108次/分，律齐。腹平软，肝脾肋下未及。神经系统检查无异常。辅助检查：血白细胞7.6×109/L,中性粒细胞0.75，血红蛋白122g/L，血小板 143×109/L，超敏C-反应蛋白 51mg/L；空腹血糖1.86mmol/L，血钾 3.03mmol/L，肝肾功能正常，血肿瘤指标正常；空腹胰岛素肝胆脾B超未见明显异常；胸腔CT示：左下胸腔可见巨大肿块影，边缘光滑，内见不规则中央低密度区（图6）。入院后监测血糖，3月23日至3月25日清晨6时的空腹血糖分别为3.3、2.7、2.8mmol/L，于是每天夜间予以输注葡萄糖液纠正低血糖，同时密切进行监测，3月26日清晨空腹血糖6.4mmol/L，3月27日在全麻下进行左侧胸腔巨大肿物切除术，病理诊断恶性孤立性纤维性肿瘤。患者术后3天低血糖症状消失，空腹血糖6.2mmol/L。病例解析非胰岛B细胞肿瘤性低血糖症（简称NICTH）是导致空腹低血糖的一个常见原因，多见于体积较大的间皮来源的纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、间皮瘤、淋巴肉瘤等。本例是由胸膜局限性纤维瘤（简称LFTP）所致的低血糖症，较为少见。LFTP通常是单发病变，偶尔出现多中心肿块或者多肿块融合，接近70%的肿瘤是来源于脏层胸膜，约一半的肿块带蒂，而这根蒂内多含有血管以供应巨大的肿瘤。本病的发病年龄高峰在60～70岁，男女无差别。本病的临床表现通常分为三个方面：首先是肿瘤本身压迫周围肺组织或者侵犯胸膜或者肋骨及膈肌产生的，通常只有当肿瘤较大时才会出现，常见的临床症状包括呼吸困难（28%）、胸痛（19%）和咳嗽（10%）；其次是全身症状，包括畏冷、出汗和体重减轻；第三是由于肿瘤分泌一些特殊物质导致的副肿瘤综合征，例如低血糖、杵状指和肥大性肺性骨关节病。文献报道只有不到5%的胸膜孤立纤维瘤会出现低血糖，多见于恶性的LFTP而且肿块通常较大。低血糖症状的产生原因有多种假说，包括有巨大的肿瘤导致血糖消耗增加、生长激素介导的对抗低血糖的调节应答损伤，胰岛素受体增生等；目前认为最重要的原因是肿瘤细胞会分泌胰岛素样生长因子II（简称IGF-II），由于过度表达的IGF-II与胰岛素受体结合后，通过内源性胰岛素样效应，导致周围组织及肿瘤对葡萄糖的利用增加。随着肿瘤的切除通常这种症状在术后3天后就会自行缓解，本例患者手术后症状立即消失。病例六病例简介患者，女，62岁，以“关节疼痛半年”为主诉入院。半年前始出现双侧膝关节疼痛，在当地就诊为“骨关节炎”，经过“布洛芬”止痛和补钙治疗后症状无明显改善。后门诊体检胸部CT示左下叶磨玻璃影，怀疑肺癌收治入院。入院查体：生命体平稳，浅表淋巴结无肿大，心肺体检无异常。各关节无红肿、压痛。化验室检查无异常。行左下肺全切术，术后病理示腺癌。术后一周关节疼痛症状自行缓解。病例解析本患者长期膝关节疼痛，且在诊断肺癌前半年，检查未发现骨质破坏，术后症状缓解，这是一种肿瘤伴发综合征--肥大性骨关节病，这类综合征最常见于肺癌，在肺癌中的发生率为1%-10%，在非小细胞肺癌的发生率高于小细胞肺癌。这个综合征发生的机制并不清楚，多数文献认为可能是肿瘤患者中存在一种能刺激骨膜增生的骨化因子，而这些因子可能来自于肿瘤或者其坏死组织。患肥大性骨关节病患者主要症状是关节痛，通常会被误诊为“骨关节炎”或者是“风湿病”，仔细检查可以发现骨和关节周围的疼痛。疼痛常沿骨干放射，局部有肿胀、发热和压痛。关节痛的分布常呈对称性，可累及任何大关节，但以膝关节最多，较少出现关节僵硬、肿胀。采用放射性核素扫描有助于明确，其表现为长骨皮质摄取放射性核素增加，且呈双侧性对称性分布。这种综合征有时会被误以为骨转移而放弃手术切除原发灶，而其实部分病人可能是早期可手术的，而切除病灶该综合征可自行消失。

2016年有一部美国电影《萨利机长》非常吸引眼球，故事取材于真实事件，2004年的一个冬天，从美国纽约一机场出发的飞机在起飞后数分钟撞到一群飞鸟，结果2台发动机同时起火失灵，这架飞机的机长凭借着多年来的经验和一套严格的操作流程，在同事的协助下，紧急迫降在纽约的哈得逊河上，乘客和所有机组人员均安全获救。后来经过一次次模拟飞行和严格论证，最终证实机长当时行动的准确。从这个故事中除了多年积累的经验，更重要的是航空业对于飞行清单的严格执行，帮助了飞行员在短时间内在复杂的仪表盘上按流程处理重要事项。衍生而来的清单在现代医学实践中的重要性才是我真正关注的。阿图医生认为人类的错误主要分为两类：一类是“无知之错”--因为我们没有掌握正确知识而犯下的错误，一类是“无能之错”--因为我们掌握了正确知识，但却没有正确使用而犯下的错误。前者可以原谅，而后者却不能原谅。在人类历史的绝大部分时间里，我们的生活主要被“无知之错”所主宰，但是过去的几十年时间里，科学的飞速发展为我们积累了大量的知识，以至于我们现在不能只应对“无知之错”的挑战，还要投入大量精力来应对“无能之错”的挑战。笔者在这么多年的临床工作过程中，有一个很深刻的感悟，就是临床工作中的很多失误（包括误诊和误治）有一个最常见的现象就是没有根据临床规范去做。例如曾有一个怀疑下肢血栓的患者，血管外科在治疗数周的过程中竟然一次血常规都没查过，后来患者到内科检查时查血常规发现白细胞严重增高血小板下降，进一步检查发现是白血病。还有一个怀疑肺间质疾病的患者曾经在一家大牌医院住院也行支气管镜检查，但却没有按常规做肺泡灌洗，结果没有诊断清楚，患者再到笔者处就诊再次行支气管镜肺泡灌洗，之后明确为肺泡蛋白沉积症。很多时候笔者在想一个问题：“现代医学面临的困境和压力都是由哪些原因造成的？”阿图医生认为：“主要的原因并不是金钱或者政府，也不是法律诉讼，而是现代科学的复杂性以及我们在运用复杂知识时所面临的紧张和压力。”其实应该说在人类所有的实践领域中（法律、银行交易等），知识和复杂性都与日俱增，这就会导致人们正确实施所掌握知识的难度也与日俱增。回到医学领域，当然每位医务工作者都在不断地学习新知识，在日常工作中积累经验，接受培训和练习技能；但是个人能力不是最难克服的障碍，而是我们所掌握的知识数量和复杂程度超出了个人正确、安全和稳定地发挥其功效的能力范围。知识在拯救我们的同时也让我们不堪重负。阿图医生进一步分析，在复杂的环境下，专家要应对两大困难：第一种困难是人类记忆和注意力的谬误，即在重压之下，人们特别容易忽视一些单调的例行事项；第二种困难则是人们会麻痹大意，会故意跳过一些明明记得的步骤。他同时举出了曾在2006年发表在《新英格兰医学杂志》上的文章，报道了在底特律一家普通医院里，医务人员将防止中心静脉置管引流引发感染的步骤列成清单并严格执行后，神奇的效果发生了，曾经的插入中心静脉置管后10天引发的感染比例从11%降到了0，并拯救了很多患者的生命避免了不少死亡事故。因此作者提出“清单帮助我们记忆关键步骤，并且清晰地列出操作过程中必不可少的基本步骤，从而为基准绩效建立了更高的标准。”现代医学实践还有一个重要的现象就是我们越来越需要团队合作，例如据分析在重症监护室医护人员每天要进行178项操作， 工作极端复杂，需要不同专业的专家在不同情况下通力合作完成不同的任务。要想当一个好医生，必须弄明白什么时候应该相信自己的判断，什么时候应该严格遵守既定的规程。我们既要把简单的事情做好不要犯低级错误，但也要为随机应变和主观判断留出足够的空间。这时阿图医生深入建筑行业，想了解建筑工人是如何不犯错确保大楼不倒塌。因为现代的建筑业发展迅速，建设越来越高的房子和造型独特结构复杂的建筑，如今的建筑项目总共涉及16大行业，包括机械系统（供热、通风、管路）、运输系统、电气系统等等。当代建筑业每个阶段的复杂性和多样性超出个人能力的极限，于是建筑设计和工程设计分开了，然后每个行当再进一步细分，经历了分工再分工的演进过程。在建筑业，不同专家还很重视沟通，他们不相信某个人的智慧，而是依赖集体的智慧，确保各方面的专家都对问题进行仔细评估，并一起讨论得出解决方案，这样能将犯错的可能性大大减少。更重要的是建筑业的专家们还坚持用一套清单来保证不遗漏任何简单的问题、不跳过任何简单的步骤，用另一套清单保证所有专家都对困难和意料之外的问题进行充分讨论并共同商讨出解决方案。阿图医生在深入了解了飞行、建筑等行业后，回头反思了医疗行业，他认为相比较航空业和建筑业，医疗行业在清单制定和执行上还存在很大的差距。首先在于我们对于医疗系统的有效运作缺乏认识，要知道并不是简单地得到最好的药物、最好的设备和最优秀的专家就能解决问题，而是要将这些部分互相匹配组成最有效的系统。其次我们要承认人是不完美的，是会犯错的、会忽略细节、会一时想不起所学的知识，因此要极端复杂的世界里，制作简单、实用而有效的清单至关重要。2014年笔者从美国学习回来后，国内的医生护士很好奇国外的同行们每天是如何工作的，笔者有幸拍下来了不少他们的工作清单可以和大家分享，简单点说就是美国医护人员的工作被各种各样的清单所占据，每天医生和护士们就拿着这些单子来填写。入院时的患者既往史个人史家族史以及体格检查结果均是由护士填写表格；住院的病程是一页正反面的A4纸，正面上半部分是当天的体检表格，通过勾选和填写完成，下半部分是诊断分析是住院医生打印出来的，背面上半部分是当天的化验结果，下半部分是处理意见。所有工作内容也是表格化，例如一个气管插管使用呼吸机的病人，在决定是否要脱机时采用表格勾选各种适应证和禁忌证的项目，最后就清楚能否拔管了。而如果是在国内，我们可能还习惯于按照经验办事，包括医生查房，上级医生可能会说出好几条标准，但毕竟人脑的记忆力再好，还是不如清单一目了然。这几年我们也开始学习国外的先进经验，再加上单病种付费的需要，各级医院开始进行临床路径的工作，各级医疗机构也用各种措施鼓励员工应用临床路径。笔者在临床工作中发现不同医院不同科室不同医生的医嘱习惯千差万别，不同医院制订清单差别和随意性很大，甚至有些偏离清单的内涵。清单的最主要目的是保证医疗质量的稳定和病人的安全，减少和避免医疗的隐患，因此制订清单要有根据，主要是根据医疗规范和指南，结合本单位的实际情况。对于清单的执行开始时需要一定的物质鼓励，同时清单要尽可能简单容易操作，相信到后来医务人员会发现清单的好处会很多而自觉执行清单。

长期以来，滥用抗生素的现象在我国非常普遍，从小儿的普通感冒发热到肺部无症状的结节，抗生素不受限制的使用甚至于广谱抗生素的使用成为不仅老百姓习以为常的认识，也是很多医务人员头脑中的用药习惯。当然现在我们认识到这样滥用的一个非常大的后果是细菌耐药现象极大增加，导致我们对感染性疾病治疗非常之棘手。但今天我讲的重点可不是什么耐药的问题，因为这个话题大家已经反复听说已并不为奇。我要讲的是由于过早过多接触抗生素，特别是婴幼儿时期过早接触抗生素引发人体内微生态的剧烈变化后，所带来的一系列疾病--包括哮喘和惠普尔病等过敏性疾病、肥胖症和糖尿病、炎症性肠病等自身免疫性疾病。这些所谓的现代病在近30~40年的时间里发病率和流行情况急速增加，是难以用营养状况改善能够完全解释的。推苊大家看一本书，叫《消失的微生物》，本书的作者先根据这些疾病的流行病学发展情况和抗生素的使用情况进行了相关性分析后，提出自己的假说--抗生素的应用特别是幼年时期使用可能导致微生态的明显变化，引发免疫系统相应的调整和肠道菌群结构变化，继而出现以免疫失衡为特征的一系列疾病。作者花了大篇幅来谈其中一种最为关注的细菌--幽门螺杆菌，这种细菌现已证实与胃溃疡和胃癌的发生有非常大密切的关系，在当代医生的眼中，幽门螺杆菌往往成为欲除之而后快的有害微生物。但是作者提出几个观点--为什么幽门螺杆菌与人类相伴随了几十万年？如果是完全有害的，又如何理解哮喘患者比正常人群其体内的幽门螺杆菌比例更低呢？还有幽门螺杆菌的清除和胃食管反流疾病的关系，为什么清除幽门螺杆菌反而促使食管反流增加？作者通过一系列研究表明幽门螺杆菌可以通过胃部炎症反应调节胃内激素的分泌，从而调节胃酸分泌。因此幽门螺杆菌并不简单是病原体，实际上它亦敌亦友，随着人的衰老它会增加你患；胃溃疡与胃癌的概率；与此同时它也保护了食管，降低你患胃食管反流疾病或者其他一系列癌症的概率。随着幽门螺杆菌的消失，胃癌的发病率开始降低，但食管腺癌的发病率却在逐年攀升。至于幽门螺杆菌与哮喘等过敏症的关系，作者发现携带cagA阳性菌株（一种与胃癌和溃疡病最相关的菌株）的人比不携带幽门螺杆菌的人患哮喘的概率要低40%，而这种负相关在15岁以下的孩子身上更加明显。导致这样情况的原因是含有幽门螺杆菌的胃里有更多的淋巴细胞，以及更多的调节性T细胞，它们在那里做着它们的工作--精确调节免疫反应。这些调节性T细胞在抑制免疫系统反应使得这些细菌免遭清洗的同时也抑制了过敏反应。作者认为幽门螺杆菌是胃溃疡发生的必要条件，却远不充分条件。继而他做出了一个很大胆的假说，溃疡病的发生是由于胃部微生态发生变化，包括幽门螺杆菌的数量、菌株类型、丰富程度、是否有其他共存微生物以及它们的分布状况。针对目前盲目地剿灭幽门螺杆菌的治疗方案，作者提出应该因人施治，区分在哪些人身上应该清除细菌、哪些人应该保留以及哪些人需要恢复，做到精准治疗。当然作者也清醒地认识到由于“今天医学卫生行业里有许多不利的因素，比如大量适得其反的奖励和极大的惰性，特别是其中涉及的许多信念根深蒂固、积重难返”，因此虽然前途是光明的，但道路却是曲折的。还有一些疾病如肥胖症、I型糖尿病，作者先从全球视野出发，发现肥胖症的发病率在近30年内迅速增加，不论完全用营养过剩来解释。在观察到全球抗生素使用情况与肥胖症相关以及畜牧业的一个内幕--给予抗生素的动物体重增加效果明显，作者提出了一个假说，即当代所流行的肥胖症很可能也是滥用抗生素的后果之一。但科学的结论可不是只到相关性确立为止，而需要更进一步通过严谨的实验来证实。书里介绍了不少实验，其中我印象比较深的是作者将断奶后的雌性小白鼠分成了4个组，分别是抗生素组、高脂饮食组、抗生素联合高脂饮食组和对照组，结果发现前三组的小白鼠体重都有增加，而联合组的增加特别明显，有1+1>2的效果。后来又有一些实验，提示生命早期接触过抗生素可以干扰体内微生物的组成，而且即使这种干扰本身是暂时的，它们的后果却是终生的。不知道看到这里，曾经随意服用抗生素的你会不会心中一惊。甚至于抗生素还与激素有关联，例如那些服用避孕药的女性如果同时接受抗生素的治疗，往往会大出血、月经紊乱，这是由于肠道微生态改变后，某些细菌会将已修饰过排入肠道的雌激素再次利用，同时被肠道吸收最终又回流到肝脏。与此相关的现象包括女孩月经初潮的年龄越来越早、越来越多女性受不育症的困扰以及乳腺癌的发病率在增加。虽然说这只是个假说，但是流行病学研究发现1940年之后出生的人比1940年之前出生的人发病年龄提早，意味着发生改变的是某些环境因素而不是基因本身。总的说来，在人类与体内微生物的漫长演化过程中，两者作为一个整体共同发育，它们参与了人类的代谢、免疫以及认知方面的发育过程。因此我们人类在使用抗生素的问题上要警惕为之。作者对人类使用抗生素也提出了自己的几点建议，首先“我们必须节制自己使用抗生素的欲望，这是短期内我们可以采取的最重要、最简单和最容易实现的措施。”我们每一个人都应自己的责任，决定如何使用抗生素。作为患者你不应该主动要求使用抗生素，或者询问抗生素的必要性；作为医务人员我们也因权衡抗生素使用的必要性，寻找更多的客观证据，同时严格根据指南来选择经验性抗生素的使用。其次要改变目前的薪酬制度，特别是儿科医生的收入要提高保障他们按部就班地检查每位儿童，并提供激励机制愿意花时间与家长讨论病情，这样才能避免不必要的检查和治疗。政府也应该有更大的作为，目前我国已执行多年的限抗令和抗生素使用分级制度已经使抗生素的使用量有明显下降，但不合理使用情况仍比比皆是。而医疗机构虽然对病房的抗生素使用有严格限制，但是在门诊抗生素使用上却没有量化考核指标。而更重要的是对于抗生素的使用情况的检查(合理性、必要性、疗程）上还远远没有到位。最后从长远来看，如果没有更好的诊断方式及窄谱药物的使用和新抗生素的开发思路，我们还要为人类健康付出更大的代价。

肺癌已经成为我国每年患病人数和死亡人数最多的肿瘤，关于肺癌的早期筛查和诊断起来越受到人们的关注。肿瘤标志物是1978年Herberman在美国国立癌症研究院召开的人类免疫及肿瘤免疫诊断会上提出的，19

杭州市第一人民医院呼吸科沈凌很多患者在网上咨询我，但没有提供有效的信息和资料，结果难以回复有用的回答，我经常告诉他们要提供详细的资料，不过患者朋友们也很茫然，我不是学医的我不知道如何提供怎样提供啊，那怎么办？先别急，我给大家先看一个一年前遇到的一位患者家属给我的几张纸，她的母亲患有慢性病，体内缺乏糖皮质激素，因此普通的感冒发生在她身上就会发生严重的体内环境紊乱，经常住院和门诊检查。化验单和检查单多得数不过来，不过好在患者有两个女儿都非常细心，特地做了很多表格进行记录。大家看到了没有，反正当我看到后我感触非常大，应该说大多数的患者是难于做到如此细心如此烦琐如此坚持做这样的事情。但是如果大家能养成将资料有序进行整理，让医生一目了然思路清晰让医生能够在最短的时间做出判断。做一个聪明的患者要先从收拾和整理个人的病历资料开始，可以学习这样的患者家属，我个人有几个整理资料的办法。对于化验结果，可以用EXCEL表格记录化验结果的时间顺序变化情况，如有条件再用图表的方式表现出来。对于影像学资料如胸片CT可以用扫描机（目前有很多打印复印扫描三位一体的机器）扫描，或者用医院的读片机拍摄高清图片，最好的办法当然是能从医院内拷贝出图片。对于病史的描述也是最头痛的，因为很多患者存在描述过于简单或者杂乱的情况，最好的办法是用类似医生写病历的模板。以咳嗽为例，你要描述的内容包括咳嗽到当前的时间，每天咳嗽发生频率及高发的时间段，剧烈程度，以及伴随症状（咯痰、鼻塞流涕）等等。用过的药物最好要列出具体的药名，治疗反应情况。本文系沈凌医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

最近，明星李冰冰的一幅打针照片引来网络上众多网友对国外医疗的一次大吐槽；当这个事件刚刚平息下去之际，杭州又传来在意大利的浙江姑娘也是发热被误诊了一个月，后来紧急转诊到了浙江大学第一医院，诊断为感染性心内膜炎，给予了手术治疗，发现心瓣膜严重受损。这两件事情的接连发生让很多人对国外医疗水平产生了质疑，当然这两件事情并不能完全否认我国的医学水平与世界先进水平的差距，也不是本文所想说的重点。笔者想谈的是我们如何来诊断感染性疾病以及实验室检查在诊断感染性疾病中的作用。感染性疾病有多种分类方法，有病原学的如细菌性感染、病毒性感染、真菌性感染等，而大的细菌性感染又有很多具体的种类；有感染部位来分，如肺部的感染通常为肺炎，心瓣膜上的感染称为心内膜炎；有根据病程来分，如急性、亚急性和慢性；诊断通常包括这三方面，如亚急性细菌性心内膜炎。感染性疾病的临床表现可以分成几个方面：首先是感染性疾病的共性--发热，对于没有发热的疾病要李冰冰和温州姑娘均有发热，发热的热型、相伴随的症状对于提示诊断有很大的帮助。例如驰张热可见于呼吸道病毒感染、肺炎支原体感染、败血症、恶性疟疾，发热的伴随症状对于诊断也有一定帮助，例如急性化脓性扁桃体炎通常会有咽喉疼痛的情况，而鼻窦炎通常会有头痛和鼻塞流脓涕。当然也有很多患者只单纯表现为发热，如这位感染性心内膜炎的温州姑娘，这时候认真的查体会有助于诊断，例如听一下患者的心音。对于发热患者，首先要确定是否是感染性疾病的，在现代要求精准治疗和严格控制滥用抗生素的的大背景，适当选择一些必要的检查还是应该的，例如除了血常规以外，最常用也最有用的就是C反应蛋白，其次有降钙素原以及其他白介素6等指标。那么先让我们揭开CRP这个面纱吧！在组织损伤的急性期，肝脏合成的一些血浆蛋白显著增加，这些蛋白质通称为急性时相蛋白，其中CRP是急性时相蛋白中变化最显著的一种。1930年，Tillett和Francis首次在急性大叶性肺炎患者的血清中发现一种能在钙离子存在时与肺炎球菌荚膜的C多糖物质（简称CPS)结合而发生沉淀反应的蛋白。1941年，Avery等测知它是一种蛋白质，故称为C反应蛋白(CRP)。1944年，Jones将其作为临床风湿热诊断标准的次要指标之一。后来，人们在非感染性疾病和感染性疾病患者的急性期血清中都测到了CRP，于是人们认为，CRP是组织损伤的一种非特异性反应。CRP在正常人血清中其含量极微，半衰期19小时，在肝脏内合成。在组织受到损伤、炎症、感染或肿瘤破坏时，会有一些炎症介质（白细胞介素1b、6以及肿瘤坏死因子）通过血液进入肝脏，这时候肝脏细胞会加班加点地生产出大量的CRP，这种生产的幅度和持续时间与组织的损伤程度呈正相关。通常血清里的CRP会在起病后的12~24小时内急剧上升，可增高数倍或数百倍，2-3天达峰值，待病情改善时逐渐下降，恢复正常。那么CRP产生出来有什么用呢？它至少在四个方面起作用：首先它能与坏死细胞释放出来的一个物质叫磷脂的结合，然后在钙离子存在的情况下激活补体，从而促进中性粒细胞（抗感染中的关键细胞）吞噬细菌；其次它参与特异性反应的诱导，它可以与两种淋巴细胞结合，同时促进淋巴细胞增殖，使这些细胞产生更多的抗体来抗南细菌；第三当感染引起重度组织损伤时CRP在血液中大幅度增加，在炎症局部可以沉积下来，这样可能减轻炎症所造成的组织损伤，促进组织愈合；最后CRP还可以抑制血小板聚集，抑制血小板相关的因子释放，能够减少炎症引起的毛细血管渗透性增加。CRP的临床用途具体有哪些呢？为什么在发热病人当中是基本的检查项目呢？首先我们要了解CRP在哪些疾病中会增高：1、组织损伤、感染、肿瘤、心肌梗塞及一系列急慢性炎症性疾病，如风湿性关节炎、全身性血管炎、多肌痛风湿病；2、术后感染及并发症的指标：手术后病人CRP升高，术后7—10天CRP水平应下降，如CRP不降低或再次升高，提示可能并发感染；3、细菌性感染，大多数细菌性感染会引起患者血清CRP升高，而病毒性感染则多数不升高。因此CRP在发热性疾病中的作用在于：1、鉴别病毒性发热和细菌性发热：在38度以上发热的病人中70%~80%CRP增高，这些绝大多数是细菌感染，而剩下阴性的患者多半是病毒感染。2、判断感染严重性的依据，的确感染白细胞增加比CRP增高出现的早，但比CRP先恢复正常，只有当CRP也下降正常才说明炎症破坏过程已终止。除了CRP,还有没有其他的化验指标来判断感染的程度呢？有啊！例如降钙素原、淀粉样蛋白、铜蓝蛋白、结合珠蛋白。其中降钙素原是一个相对特异性高的指标，特别是对于术后发热的鉴别有很大帮助。其他指标的价格都比较贵，而且检测价值也并没有CRP好，所以很少应用。那么李冰冰在澳大利亚以及温州姑娘在意大利验血到底有没有做个CRP呢？我估计是没有做的，因为我在美国迈阿密的时候每天跟随那里的医生查房，电脑上看化验单很少看到CRP，更不用说其他检查了。我也很奇怪为什么这个在国内廉价的项目在美国却并非常规项目呢？例如有一次查房时有一个特发性肺纤维化患者出现气急和发热，当时我提出为什么不做一下CRP检验时，美国医师却反问我CRP能够判断病人存在感染以及是何种感染吗？国外的指南很严格，所有的检验和检查都要根据指南来执行，还有一个例子，国人体检项目中常有各种各样的肿瘤标志物，但是美国体检很少或者基本不做这个项目。另外其他项目例如心超在国外也需要预约较长时间，特别是他们的付费体系并不支持多做检查项目，所以也导致了不少误诊和漏诊情况的发生。当然这里也并不是说国内就没有类似的误诊漏诊，个例并不能完全说明中国的医疗水平就比西方国家高，我们仍然要就事论事，做到不卑不亢。本文系沈凌医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

记得前一段时间我写过《你需要输液吗》的文章，讲述了一信老大爷的就医过程，在此后的两个月内我又陆续遇到多位患者同样在输液无效的情况下，给予其正确的治疗后，症状迅速好转的例子。其中一位20多岁的小伙子给我深刻的印象，他因发热、咳嗽5天就诊，此前在当地医院连续输了“头孢米诺针”五天，症状无任何改善，我一问当地医院没有给其复查血常规和检查胸片，我先让他做了一个血常规和C反应蛋白（简称CRP)，结果发现CRP大于160mg/L，我对他说：“你最好做一个肺部CT检查。” 他问：“为什么要做这个检查？” 我答：“通常发热超过三天以及血中CRP明显升高均提示有细菌性炎症，而且你有咳嗽，所以我考虑有肺炎，由于听诊没有明显罗音，我考虑病变的位置在下肺背部，因此胸片可能发现不了，所以建议肺部CT检查。” 后来检查发现在左下肺后基底段的位置有实变影，诊断为肺炎，接下来这位患者主动问我：“沈医生，我需不需要输液呀？” 我答：“依我看，你不需要输液，只需要服用口服抗生素就可以了。”当看到他一脸疑惑的表情，我用肯定的口气跟他说：“相信我，你会很快好起来的，记住！用对药，不是用贵的药，也不是必须输液才会好。”当然，通常我很少会和病人打保票，毕竟医学的事什么都可能发生，如果两天内患者体温不能恢复正常，我会不会被这位患者投诉或者用脚投票找其他医生要求输液去。我嘱咐他过六天后要来得复查，但过了六天他还没来，我曾一度担心发生什么事？不过到了周日患者过来复查了，一见到我，就和我说：“沈医生，你这是什么神药啊，我服用当天晚上体温就正常了，现在感觉好多了。你当时为什么那么有把握让我做肺部CT检查来诊断肺炎呢？” 我答：“其实诊断一个病是有规律的，比如肺炎的主要临床表现按出现的机率来看，依次为发热、咳嗽、咯痰、胸痛，而通常发热在三天以上的都要考虑细菌性炎症，当然也要结合血C反应蛋白指标来综合考虑。” 患者问道：“以前我也查过血常规，但不是白细胞不高吗？” 我答：“现在以白细胞是否增高来判断是否有细菌感染的准确性很低，目前我们主要是通过血CRP来判断，优点有两个，该指标升高的程度大体与感染的程度相关，二是价格不高，很适合于临床工作。通常在细菌感染人体后其代谢产物如内毒素和细胞壁成份进入血液后，被人体免疫系统识别，产生各种代谢方面的反应，如肝脏大量制造C反应蛋白，这种蛋白可以与许多细菌的细胞壁结合，之后与补休结合，引导对细菌的杀灭。这种反应是非特异性的，即不论细菌是哪一种，它都会升高，可以起到低级的防护作用。在感染早期它可起到控制细菌数量的作用。” 患者问：“哪C反应蛋白增高是不是一定就是细菌感染呢？病毒感染会不会也增高？” 我答：“的确在每个医院由于检测方法不同，参考范围自然也不一样。例如我们医院参考范围是0~8mg/L，经常有些发热的患者查CRP在10~20mg/L，可能是病毒感染或者是细菌感染程度很轻微，也有极少情况是在疾病早期。如何判断呢疾病早期，如果患者今天上午出现发热，马上就到医院来看，一查血CRP20mg/L，有可能是疾病早期，因此要过两三天复查。而你已经发热五天了，如果是细菌感染CRP肯定一下上升到100mg/L以上，所以当看到你血CRP的结果时我就考虑感染部位的问题。” 患者问：“那为什么感染时白细胞的变化不如CRP？” 我说：“以前我们上学及实习时均以白细胞是否增高作为判断感染的一个重要指标，但在临床实践的过程中却发现这个指标存在准确性不高的问题，例如对于孕妇我们发现她们的白细胞水平通常高于普通人群，即使没有症状也可能大于10*109/L，这个时候判断患者是否感染除了了解病史，有无发热、咯脓痰外，目前最好的判断方法就是CRP。而对于有些患者其平常的白细胞含量要低于正常人，当感染的时候机体受到刺激下白细胞增多可能也就是5、6千/ml，仍然有赖于CRP。” 患者问：“那目前有没有更好的指标来判断或者区分病毒和细菌感染呢？ 我答：“方法当然有，不过性价比相对不高，例如血液涂片行中性碱性磷酸酶的测定，但由于耗时手续较多，一般只有在住院病人诊断不清的情况下考虑做。目前在某些大医院开展的另外一项叫血清前降钙素原的测定可能有助于区分上下呼吸道感染，一般而言上呼吸道感染以病毒为主，下呼吸道以细菌感染为主，所以前降钙素原升高有助于区分病毒与细菌感染。” 患者问：“那是不是crp升高都意味着存在感染呢？” 我说：“那也不尽然，由于crp虽然敏感性很高，但特异性不高，它在很多情况下都会增高，例如心肌梗死、骨折、应激状态的患者，因此要判断它的价值一定要结合病史。不过对于门诊的病人而言，像你这种情况是不会考虑这些问题的。” 患者问：“那肺炎是不是都要输液呢？” 我答：“例如你的情况，我知道你很担心单用口服能不能控制，由于以往治疗肺炎普遍采用输液的方式，所以我们很多老百姓都有这么一个印象，认为挂盐水一定比口服药好，其实不然。曾经听说一个事情，有一个女士因咳嗽、咯痰、发热，服用感冒药没效果到医院就诊，医生初步诊断为上呼吸道感染，给予口服药物治疗，但该女士坚持要求输液治疗，在开始输注磷酸克林霉素30分钟后，突然出现血压急剧下降、咳喘、憋气、呼吸困难、抽搐，随即昏厥，经抢救无效死亡。 当然这种事情很少发生，可是一旦发生非常危险，毕竟进入血管里的药起反应是非常快的，而口服的药物还要经过胃肠道吸收，肝脏代谢这些解毒，危险相对小一些。” 患者问：“好的，我就听你的。那么我还想问一下我口服药物的时间要多长？” 我说：“抗生素使用大家通常有一个误区，好像不舒服就用，好一点就不用，这种乱用药的行为在我们国家非常普遍，危害非常大。记住首先，严格把握用药适应证，即使用抗菌素最好在医生指导下进行，不要随意使用，由于不规范的使用会导致人体的细菌迅速出现耐药情况；其次抗生素使用一定要根据感染的部位、细菌、病情严重程度而采用不同的疗程，疗程即不可太长，也不可太短，针对你的情况，一个年轻小伙子，平时体质还好，那么抗生素疗程通常是体温完全正常后三天，或者血CRP下降到30mg/L左右。”